TOXOPLASMA

Informazioni generali. Il Toxoplasma gondii è un protozoo (cioé un piccolo microorganismo) intracellulare (vive all’interno delle cellule di altri organismi) obbligato (non ha facoltà di vita autonoma, al di fuori di una cellula); nello specifi co questo parassita si riproduce all’interno delle cellule dei felini (ad esempio gatti) che rappresentano quindi l’ospite defi nitivo del parassita.

Approfondimento. Quando il Toxoplasma gondii penetra nell’intestino del felino produce le cosiddette oocisti, cioè le strutture vitali che porteranno alla produzione di nuovi protozoi; tali oocisti vengono eliminate dall’animale infetto attraverso le feci, ogni giorno per tre settimane, durante le quali vengono liberate nell’ambiente milioni di tali strutture. Al momento della loro eliminazione nell’ambiente le oocisti sono immature (non sono cioè in grado di produrre nuovi protozoi): la loro maturazione avviene proprio nell’ambiente esterno, dove da ognuna vengono generati 4 sporozoiti, le cellule in grado di proliferare fi no a produrre nuovi parassiti. Gli sporozoiti sono sempre contenuti nell’oocisti che ora viene detta matura e che resta vitale ed infettiva per circa un anno. La malattia è trasmessa alle altre specie (cosiddetti ospiti intermedi), tra cui l’uomo, tramite ingestione di tali oocisti mature (che avviene di solito attraverso cibi poco cotti o carne cruda contaminata). Una volta ingerite, le oocisti mature liberano i 4 sporozoiti in esse contenuti; gli sporozoiti penetrano nei macrofagi, una sottoclasse di globuli bianchi, le cellule del nostro sistema immunitario che ci difendono dalle aggressioni da parte di organismi estranei. Utilizzando i macrofagi come un vero e proprio “cavallo di Troia”, gli sporozoiti possono raggiungere attraverso il circolo sanguigno tutti i tessuti dell’organismo nei quali, dopo aver provocato la rottura dei macrofagi, si liberano ed intraprendono nuovi cicli di proliferazione.

L’individuo non immune che contrae la Toxoplasmosi non presenta particolari manifestazioni cliniche dell’infezione,a parte ingrossamento dei linfonodi e, alcune volte, febbre e gola infi ammata; nella maggior parte dei casi l’infezione passa del tutto inosservata. L’infezione, come è noto, è invece molto più rilevante se congenita, contratta cioè dal feto durante la gravidanza, quando è in grado di provocare, se non opportunamente trattata, serie conseguenze cliniche. L’incidenza della toxoplasmosi congenita (cioè la probabilità di contrarre l’infezione) aumenta con il progredire della gravidanza; al contrario la gravità della patologia diminuisce con il progredire della gravidanza: le infezioni più frequenti, quelle tardive, sono fortunatamente anche le meno gravi.

Esami di laboratorio. Si stima che solo il 10% circa delle donne sia immune alla toxoplasmosi. La condizione di immunità viene diagnosticata tramite il Toxo-test, come IgG presenti ed IgM assenti; in questo caso l’immunità si intende acquisita e non sono necessarie ulteriori indagini di laboratorio.
La condizione di IgG assenti ed IgM assenti indica invece che la donna non è mai stata contagiata e quindi non è protetta (IgG assenti o presenti in basse quantità) e non ha infezione in atto (IgM assenti): in questo caso il test va ripetuto ogni 4-6 settimane per monitorare l’assenza di contagio.

Presenza di IgM. Nel caso in cui si osservi la sieroconversione (la comparsa di anticorpi IgM in una donna in precedenza negativa) è necessario eseguire ulteriori e più approfondite indagini per studiare l’eventuale pericolosità per il feto. In particolare l’effettiva infezione deve essere confermata attraverso il cosiddetto Test di conferma: si tratta di un dosaggio (eseguito tramite la tecnica del “western blot”) che studia in dettaglio gli anticorpi delle classi IgA e IgM contro le principali proteine del protozoo (p16, p17, p30, p35, p40, p60, p67, p70, p88, p94, p110). E’ anche utile ripetere il dosaggio delle IgG trascorso un lasso di tempo di alcune settimane: infatti in caso di effettiva Toxoplasmosi si dovrebbe osservare dopo circa 20 giorni la comparsa di questa classe di anticorpi.

Test dell'avidità. In linea di principio sarebbe opportuno effettuare il Toxo-test prima che si instauri la gravidanza; in questo modo è possibile conoscere il proprio stato immunitario nei confronti del Toxoplasma, e, in caso di positività alle IgM durante la gravidanza, stabilire subito l’epoca dell’infezione: ad esempio se si è in condizione di IgG assenti ed IgM assenti prima della gravidanza ed al primo controllo si dovesse riscontrare (e confermare) la presenza di IgM, il dato sarebbe suffi ciente ad indicare un’infezione recente in atto. Quando questo non fosse possibile è disponibile, in caso di sospetta infezione, un test in grado di fornire indicazioni sull’epoca presunta di contagio: si tratta del cosiddetto Test della bassa avidità: bassi valori di avidità indicano infezione recente, mentre elevati valori indicano infezione pregressa con persistenza residua di IgM (le IgM possono essere rilevate anche a distanza di mesi o anni, vd. paragrafo: “Esami del gruppo To.R.C.H.: conclusioni”).

Ricerca diretta tramite PCR. Infine è anche disponibile un esame specifico in grado di studiare l’effettivo passaggio dell’infezione al feto: si tratta della Ricerca diretta del patogeno su liquido amniotico tramite PCR (Polymerase Chain Reaction); in questo caso l’oggetto della ricerca non sono gli anticorpi prodotti dall’organismo per combattere il Toxoplasma, ma è il Toxoplasma stesso: tale indagine fornisce quindi indicazioni sulla sua effettiva presenza nel materiale biologico esaminato.

Prevenzione. Un’importante misura preventiva consiste nel non assumere, durante la gravidanza, cibi poco cotti o carni crude: il congelamento a -20°C o la cottura ad almeno 66°C rende infatti non infettive le oocisti mature. Altre misure sono rappresentate dal lavaggio delle mani prima di ogni pasto e dopo aver maneggiato carne cruda o uova, dal lavaggio sotto acqua corrente della verdura da consumare cruda, dall’utilizzo di guanti durante il giardinaggio, dalla disinfezione della lettiera del gatto.

SCREENING BIOCHIMICI PER CROMOSOMOPATIE

Informazioni generali. Così come per l’elettroforesi delle emoglobine (vd. Elettroforesi delle emoglobine) anche gli screening biochimici per la determinazione delle cromosomopatie sono indagini biochimiche in grado di fornire utili informazioni su possibili alterazioni del patrimonio genetico; se nel caso dell’elettroforesi delle emoglobine le informazioni erano relative ad una malattia genetica (la beta-talassemia), nel caso di questi esami le informazioni sono relative a malattie cromosomiche (ad esempio la trisomia 21 o Sindrome di Down).

Approfondimento. Per chiarire il significato di questi termini si ricorrerà ad una metafora che, sebbene priva di ogni fondamento scientifico, può risultare di qualche utilità. Il nostro organismo è formato da cellule; immaginiamo ciascuna cellula come un galeone sul quale decine di marinai (gli organelli contenuti nel citoplasma) svolgono diversi ruoli utilizzando strumenti di bordo (enzimi e proteine) e provviste (molecole di base, come l’acqua, il calcio, il fosforo, il potassio ecc.). Nel galeone vi è uno scrigno (il nucleo cellulare) contenente un tesoro (il DNA); il tesoro è costituito da 46 collane (i cromosomi) fatte di perle bianche (i geni). Le collane hanno lunghezze diverse, alcune sono costituite da poche decine di perle, altre da molte centinaia; complessivamente le perle (i geni) sono circa 30.000. Le malattie cromosomiche si verificano quando nello scrigno (nucleo cellulare) vi è una collana (cromosoma) in più (47) o in meno (45): la trisomia 21 o Sindrome di Down, ad esempio, si verifica in presenza di un cromosoma (il ventunesimo) in più. Le malattie genetiche, come ad esempio la beta-talassemia, si verificano quando una delle 30.000 perle (un gene) è grigia anziché bianca.

Malattie genetiche e cromosomiche . Le malattie genetiche, a loro volta, si suddividono in malattie genetiche sporadiche, quelle che si verificano accidentalmente in una persona qualsiasi della popolazione (come ad esempio i tumori) e malattie genetiche ereditarie, quelle cioè che si trasmettono in un nucleo familiare con un meccanismo noto e prevedibile (è il caso della beta-talassemia). Le malattie genetiche sono oggetto di studio della genetica molecolare umana, una branca della biologia relativamente giovane: non passa settimana che un gruppo di ricercatori non scopra una “nuova” malattia genetica, in realtà scoprendo la base genetica di malattie note da tempo dal punto di vista clinico; non sarebbe azzardato ipotizzare che praticamente tutte le condizioni patologiche che colpiscono l’uomo, ad eccezione forse del trauma, hanno almeno una componentegenetica.
Da quanto detto non deve stupire il fatto che, almeno attualmente, non sia possibile effettuare degli esami (sui genitori o sul feto) per studiare il corretto assetto genetico generale (per tornare alla metafora, non è possibile studiare il colore di tutte le 30.000 perle). Nel caso delle malattie genetiche ereditarie può risultare tutt’al più possibile, in particolari condizioni e se sia disponibile un’adeguata terapia, effettuare una stima del rischio che il feto possa essere affetto ed intervenire di conseguenza.
Le malattie cromosomiche invece sono note ormai da tempo e risultano molto facilmente diagnosticabili: è sufficiente allestire un preparato di cellule fetali e contarne i cromosomi. Per allestire il preparato di cellule fetali, però, è necessario il prelievo di queste cellule, che avviene tramite villocentesi oppure tramite amniocentesi (prelievo di liquido amniotico); come è noto, quest’ultima tecnica consiste nell’inserimento per via addominale di un ago per il prelievo di una certa quantità di liquido amniotico. Tale pratica non è del tutto priva di pericoli per il feto: se eseguita in centri specializzati, tuttavia, il rischio di aborto non dovrebbe superare l’1% (cioè un caso su 100). Pertanto tale esame viene solitamente eseguito su donne in cui il rischio di malattie cromosomiche fetali supera il rischio connesso all’invasività della tecnica, sia per motivi legati a particolari condizioni di rischio che per l’età materna avanzata; a tal riguardo è noto ormai da tempo che l’incidenza di malattie cromosomiche cresce con l’avanzare dell’età dei genitori ed in particolare della madre: ragioni sia biologiche che attinenti all’organizzazione sanitaria hanno stabilito che quando l’età materna supera i 35 anni sia giustificato il ricorso all’amniocentesi.

Gli esami "non invasivi" . La maggior parte delle donne gravide, tuttavia, ha meno di 35 anni, ed in alcuni casi anche donne con più di 35 anni non accettano il rischio connesso all’amniocentesi: molte energie sono state investite negli ultimi anni dai ricercatori per fornire strumenti diagnostici sempre più precoci e meno invasivi, come il cosiddetto “bitest”, un test che può essere effettuato tra la 10a e la 14a settimana di gravidanza e che consiste nel dosaggio di due proteine (Free Beta-HCG e PAPP-A) a partire da un semplice prelievo di sangue; i valori di questi dosaggi vengono confrontati con quelli delle cosiddette mediane di riferimento (in pratica si tratta dell’elaborazione dei risultati provenienti da centinaia o migliaia di dosaggi, per stabilire quali siano i valori normali in una certa popolazione oggetto dello studio: per questo motivo il dosaggio dovrebbe essere effettuato in centri che dispongano di questa mole di dati) e con quelli di un parametro ecografi co (la cosiddetta translucenza nucale). I risultati dei dosaggi ormonali, insieme al valore della translucenza nucale ed altri parametri, vengono elaborati utilizzando un opportuno software; il risultato finale è un indice di rischio espresso numericamente come frazione (es. 1/500) che va confrontata con il valore soglia (anche detto “cut off”, generalmente 1/350): valori superiori al cut off indicano una positività (intesa come rischio aumentato), mentre valori inferiori al cut off indicano una negatività.
Sebbene la capacità di identifi care un feto affetto da Sindrome di Down del bitest non è assoluta, questo test offre delle elevate performances, consentendo ad esempio di identifi care l’85% dei feti affetti da trisomia 21 con il 5% di falsi positivi (campioni cioè che vengono individuati come patologici ma in realtà non lo sono). Vale la pena infi ne ribadire il concetto che il bitest, per defi nizione stessa appartenente alla categoria dei test di screening, è una procedura di rapido impiego che consente una identifi cazione presuntiva di una malattia o di una condizione di rischio, distinguendo le persone che probabilmente hanno la patologia da quelle che probabilmente non l’hanno; un risultato positivo non deve essere interpretato come certezza di avere un feto affetto da Sindrome di Down, ma come una forte indicazione ad eseguire ulteriori e più approfonditi accertamenti.

Scenari futuri. Di recentissima introduzione, infine, è il cosiddetto “screening integrato”, che si propone di superare l’informatività del bitest. Si tratta di un’indagine non invasiva (si effettua con ecografia e prelievo di sangue) che si svolge in due stadi: nel primo stadio (tra la 10a e la 14a settimana) vengono effettuati i dosaggi di Free Beta-HCG e PAPP-A con misurazione ecografica della Translucenza Nucale; nel secondo stadio (tra la 15a e la 17a settimana) vengono effettuati i dosaggi di altre proteine (estriolo libero, alfa-fetoproteina, HCG totale, inibina-A) con misurazione ecografica del Diametro Biparietale. Le informazioni dei due studi vengono poi elaborate insieme per fornire indicazioni sul rischio di malattie cromosomiche e di difetti del tubo neurale; in particolare questo screening abbassa ulteriormente i falsi positivi (evitando inutili allarmismi) ed innalza l’indice di identificazione a valori vicini al 95%.